| ご 依 頼 主 |
フリガナ | |||||
| お名前 | ||||||
| 住所 |
（〒 ― ）
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| 電話番号 | TEL ― ― | |||||
| FAX ― ― | ||||||
| お支払い方法 | 1・郵便振替（前納） | 2・代金引換 | 3・銀行振込（前納） | |||
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| お 届 け 先 |
お名前 | |
| 住所 | （〒 ― ） | |
| 電話 | TEL ― ― |
（商品料金のほか、送料は別途請求・・・・ご注文確認後FAXもしくはお電話で合計料金をお知らせします）
| 「ムカゴ 大」 | 10mm以上 | 「ムカゴ 中」 | 7〜9mm |
| 商品価格 | 300円（100g）/袋 | 商品価格 | 200円（100g)/袋 |
| 注文個数 | （ ） 袋 | 注文個数 | （ ） 袋 |
| お届け希望日 | （ 月 日） | お届け希望日 | （ 月 日） |
| 「ムカゴ 小」 | 4〜6mm | 「 」 | |
| 商品価格 | 150円(100g）/袋 | 商品価格 | |
| 注文個数 | （ ） 袋 | 注文個数 | （ ） 袋 |
| お届け希望日 | （ 月 日） | お届け希望日 | （ 月 日） |
☆お届け希望日のご指定が無い場合は注文書の受付順に発送させていただきます。
注文書 （平成 年 月 日）
ＦＡＸ送信先 0564-45-8825
☆自然薯の品種については収穫適期の物から発送しますので当方一任でお願いします。
※ムカゴの大きさは10mm・7mm・4mmのふるいにかけて選別した物です
★ムカゴは登録農薬のみ使用ですので食用として販売しています